Целевые уровни глюкозы в крови поставлены под сомнение

Резюме. Результаты Кокрановского обзора

Распространенность сахарного диабета стремительно повышается во всем мире, при этом пациенты как с 1-м, так и со 2-м его типом все больше подвергаются высокому риску развития ряда серьезных проблем со здоровьем, включая сердечно-сосудистые осложнения, преждевременную смерть, терминальную стадию заболевания почек и многие другие. Более того, по глобальным оценкам, 43 млн человек во всем мире ежегодно получают статус инвалидности в связи с сахарным диабетом.

Сахарный диабет поражает от 3 до 4% взрослых людей во всем мире, причем его распространенность, по прогнозам ученых, удвоится к концу третьего десятилетия XXI века. Одним из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета является диабетическая нефропатия, а согласно официальной статистике, только в Соединенных Штатах Америки ее изначальной причиной у 44% пациентов, нуждающихся в гемодиализе либо же трансплантации почки, является сахарный диабет с преимущественно 2-м ранним типом.

Снижение артериального давления и контроль уровня глюкозы в крови наиболее часто используются в комплексном подходе к стратегии по снижению инвалидизации, связанной с сахарным диабетом, также включая и другие отдаленные последствия, такие как, например, почечная недостаточность. Однако общая сводка доказательств оптимального целевого диапазона для контроля уровня глюкозы в крови в аспекте предупреждения почечной недостаточности в данный момент отсутствует.

Риск развития диабетической нефропатии у людей с сахарным диабетом непосредственно связан с контролем уровня глюкозы в крови. Исходя из этого, в нескольких предыдущих рандомизированных контролируемых исследованиях с участием пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов была изучена роль интенсивного снижения показателя гликозилированного гемоглобина до значения <7% или уровня глюкозы в крови натощак до <120 мг/дл (6,7 ммоль/л) с учетом его влияния на начало и прогрессирование диабетической нефропатии по сравнению с традиционной гипогликемической терапией.

Проведенный ранее метаанализ жесткого контроля уровня глюкозы в крови показал, что люди, получающие интенсивную антигипергликемическую терапию, имели одинаковые риски смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с людьми с обычными терапевтическими подходами к достижению целевых уровней глюкозы в крови, более того, пациенты с интенсифицированным лечением имели 30% повышенный риск развития тяжелой гипогликемии.

В связи с вышеизложенным группа ученых из Италии, Швеции, Новой Зеландии, Франции и Австралии провели исследование, целью которого стала оценка преимуществ и недостатков интенсивного снижения уровня глюкозы в крови по сравнению со стандартным терапевтическим подходом в аспекте профилактики развития и прогрессирования диабетической нефропатии среди взрослого населения с сахарным диабетом. Результаты работы опубликованы 8 июня 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Для этого авторы провели систематический обзор исследований в специализированном Кокрановском регистре по заболеваниям почек и трансплантации (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) вплоть до 31 марта 2017 г. Критерием включения стали рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие действия по снижению уровня глюкозы в крови, в которых люди (в возрасте от 14 лет и старше) с установленным сахарным диабетом 1-го или 2-го типа и с заболеванием почек или без него были случайным образом распределены на группы с жестким контролем уровня глюкозы в крови и стандартным терапевтическим подходом.

Были исключены исследования, в которых люди с сахарным диабетом имели подтвержденные биопсией хронические заболевания почек, не ассоциированные с сахарным диабетом, пациенты младше 14 лет и беременные. Основными исходами считались летальные случаи, сердечно-сосудистые осложнения (нефатальный инфаркт миокарда и инсульт), повышение уровня сывороточного креатинина в 2 раза, протеинурия и заболевания почек в терминальной стадии. Авторы уточняют, что в обзор включались только те исследования, в которых сообщалось о последующих результатах лечения в течение 6 мес или дольше.

В результате для основных исходов жесткий гликемический контроль по сравнению со стандартным подходом может отличаться незначительно или вообще не иметь разницы для показателя повышения уровня сывороточного креатинина в 2 раза (4 исследования, 26 874 участника), развития терминальной стадии заболеваний почек (4 исследования, 23 322 участника), смертности от всех причин (9 исследований, 29 094 участника), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (6 исследований, 23 673 участника) или внезапной смерти (4 исследования, 5913 участников).

Пациенты, проходившие интенсифицированное лечение, направленное на достижение более жесткого гликемического контроля, вероятно, имели незначительно более сниженный риск развития нефатального инфаркта миокарда (5 исследований, 25 596 участников, уменьшение на 0–2 случая на 1000 человек в абсолютных цифрах), развития микроальбуминурии (4 исследования, 19 846 участников) и прогрессирования микроальбуминурии (5 исследований, 13 266 участников).

Жесткий гликемический контроль дает мало клинически значимых преимуществ, а ориентация на достижение целевого уровня гликозилированного гемоглобина <7%, согласно результатам данного исследования, может предотвратить максимум до двух случаев развития нефатального инфаркта миокарда на 1000 человек и привести к клинически неопределенным последствиям в отношении летальности и рисков развития терминальных стадий диабетической нефропатии в течение 4–8 лет лечения.

Этот обзор показывает, что как при стандартном, так и при интенсивном гликемическом контроле в ходе лечения по поводу сахарного диабета определяются сопоставимые риски развития почечной недостаточности, летального исхода и сердечно-­сосудистых событий. При этом авторы делают вывод, что пациенты с сахарным диабетом получают неопределенные выгоды от более жесткого контроля уровня глюкозы в крови в долгосрочной перспективе, а непосредственные осложнения интенсивного подхода к лечению требуют более пристального изучения в дальнейшем.

Выгоды от лечения остаются дискутабельным вопросом, возможно, в связи с тем, что проведенные исследования не были достаточно продолжительными (от 5 до 10 лет) для выявления долгосрочных рисков летальных исходов и развития терминальных стадий заболевания почек у пациентов с сахарным диабетом, которые, как правило, проявляются через 10–20 лет после установления диагноза. Жесткий гликемический контроль может повлечь за собой развитие ряда других осложнений, требующих дополнительных исследований, вследствие чего может быть изменен компромисс между рисками и преимуществами, необходимый при выборе тактики лечения. Из этого следует, что в настоящее время имеется недостаточно доказательств того, что клиницисты должны проводить широкомасштабный интенсивный гликемический контроль в лечении пациентов с сахарным диабетом.

• Ruospo M., Saglimbene V.M., Palmer S.C. et al. (2017) Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6: CD010137.

Олег Мартышин