Устойчивые к метициллину штаммы S. aureus были у ежей еще до открытия антибиотиков

 

Рис. 1. Европейский ёж (Erinaceus europaeus) и гриб Trichophyton. Грибы этого рода живут на коже ежей и других млекопитающих (включая человека), питаются кератином и вызывают различные микозы, такие как стригущий лишай. Фото с сайтов flickr.com и en.wikipedia.org

Быстрое распространение штаммов золотистого стафилококка, устойчивых к метициллину и другим бета-лактамным антибиотикам (метициллинрезистентный Staphilococcus aureus, MRSA) традиционно связывают с широким использованием этих антибиотиков в медицине и животноводстве. Новое исследование показало, что некоторые разновидности MRSA возникли задолго до открытия антибиотиков и чаще встречаются у диких европейских ежей, чем у людей и домашних животных. На примере одной хорошо изученной страны (Дании) удалось показать, что люди чаще заражаются теми вариантами MRSA, которые преобладают у местных ежей. Другие дикие и домашние животные тоже могут переносить MRSA, но ежи, по-видимому, являются главным природным резервуаром определенных разновидностей этих микробов. Устойчивость к метициллину и другим бета-лактамам могла развиться у S. aureus в ходе адаптации к жизни на коже ежей, зараженных паразитическим грибом — дерматофитом Trichophyton erinacei. Этот гриб производит сразу два бета-лактамных антибиотика: пенициллин G и 6-(5-гидрокси-n-валерамидо)-пенициллановую кислоту. Ежиные штаммы MRSA надежно защищены от обоих антибиотиков двумя генами, mecC и blaZ. Эти гены расположены рядом друг с другом внутри встроенного в геном мобильного элемента, который неоднократно передавался от одних бактерий к другим. Белки, кодируемые этими генами, используют две принципиально разные стратегии защиты от бета-лактамных антибиотиков.

Метициллинрезистентный золотистый стафилококк (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) впервые был обнаружен в 1960 году, почти сразу после того, как врачи начали использовать метициллин для борьбы со штаммами стафилококка, устойчивыми к пенициллину. Сегодня MRSA поражает более 170 000 человек в год в одной только Европе и считается серьезной угрозой здоровью человечества (см.: World Health Organization, 2017. Global priority list of antibiotic-resistance Bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics). MRSA всё чаще обнаруживают у домашних животных (свиней, коров, коз, овец, лошадей, кур), которые сами обычно не очень страдают от инфекции, но могут передавать ее людям.

Распространение MRSA традиционно связывают с широким применением антибиотиков из группы бета-лактамов в медицине и животноводстве. При этом известно, что MRSA встречается также у диких млекопитающих и птиц. До сих пор предполагалось, что дикие животные обычно заражаются MRSA от людей и домашних животных (а не наоборот).

Еще в 1960-е годы было замечено, что у европейских ежей часто встречаются штаммы золотистого стафилококка, устойчивые к пенициллину. Тогда же было показано, что гриб Trichophyton erinacei, дерматофит, живущий на ежиной коже, производит антибиотик, похожий на пенициллин. Таким образом, стало ясно, что S. aureus мог приобрести устойчивость к пенициллину задолго до открытия Александра Флеминга, адаптируясь к ежам и их кожным грибам (J. M. B. Smith, M. J. Marples, 1965. Dermatophyte lesions in the hedgehog as a reservoir of penicillin-resistant staphylococci).

Пенициллинрезистентные, но чувствительные к метициллину стафилококки защищаются от пенициллина при помощи фермента пенициллиназы. Эта защита не срабатывает против метициллина и других бета-лактамных анитибиотиков, устойчивых к пенициллиназе. Метициллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA) используют другую защиту: у них есть ферменты PBP (penicillin-binding protein) 2a и 2b, которые кодируются генами mecA и mecC. Ферменты PBP необходимы для синтеза бактериальной клеточной стенки: они соединяют друг с другом соседние нити полимера пептидогликана, составляющего основу клеточной стенки. Бета-лактамы блокируют работу обычных PBP (на этом и основано их антибактериальное действие), но бессильны против версий PBP2a и PBP2b, которые обладают пониженным сродством к бета-лактамам. Поэтому гены mecA и mecC надежно защищают стафилококков почти от всех бета-лактамных антибиотиков, включая устойчивые к пенициллиназе.

Недавно выяснилось, что у ежей в Швеции и Дании подозрительно часто встречаются метициллинрезистентные штаммы S. aureus с геном mecC (mecC-MRSA, см.: S. L. Rasmussen et al., 2019. European hedgehogs (Erinaceus europaeus) as a natural reservoir of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying mecC in Denmark). Это позволило предположить, что дикие ежи являются естественным резервуаром не только пенициллинрезистентных, но и метициллинрезистентных стафилококков mecC-MRSA, и что происхождение этих штаммов тоже связано с адаптацией к антибиотикам, производимым грибом Trichophyton erinacei. Вскоре были получены первые косвенные подтверждения этой гипотезы, основанные, правда, лишь на данных по 23 шведским ежикам (F. Dube et al., 2021. Benzylpenicillin-producing Trichophyton erinacei and methicillin resistant Staphylococcus aureus carrying the mecC gene on European hedgehogs — A pilot-study).

Более основательно подошел к делу международный коллектив из 64 исследователей, опубликовавший в журнале Nature результаты изучения 276 ежей из 10 стран (девяти европейских и Новой Зеландии, куда европейских ежей завезли между 1869 и 1892 годами). Обследовались ежи из центров реабилитации для диких животных.

У 101 животного на коже и слизистой носа обнаружились метициллинрезистентные стафилококки mecC-MRSA. Зараженные особи происходят из Соединенного Королевства, Чехии, Дании, Португалии и Новой Зеландии. В остальных странах (Греция, Румыния, Италия, Франция, Испания) у всех ежей тесты оказались отрицательными (рис. 2).

Рис. 2. Встречаемость стафилококков mecC-MRSA у ежей из разных стран. Шесть родственных групп (клональных комплексов) mecC-MRSA показаны разными цветами, белый цвет соответствует пробам, в которых стафилококки mecC-MRSA не были обнаружены. Размер круга соответствует количеству проб. С каждого ежа брали по три пробы (с кожи, носа и ступней), самый большой круг (UK-4) соответствует 40 ежам и 120 пробам. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

Полногеномное секвенирование показало, что ежиные стафилококки mecC-MRSA подразделяются на шесть линий («клональных комплексов») с различающейся эволюционной историей. Ген mecC у всех линий находится во встроенном в геном мобильном элементе, который называется SCCmec (type XI staphylococcal cassette chromosome mec). Вплотную к гену mecC в том же мобильном элементе сидит еще один ген устойчивости к бета-лактамным антибиотикам — blaZ, кодирующий пенициллиназу. Другие варианты мобильного элемента SCCmec, несущие ген mecA (а не mecC), встречаются у других метициллинрезистентных штаммов S. aureus (mecA-MRSA), которые вызывают наиболее серьезные медицинские проблемы (H. F. Chambers, F. R. DeLeo, 2009. Waves of resistance: Staphylococcus aureus in the antibiotic era). Происхождение их неясно, к ежам они отношения не имеют и в обсуждаемой статье не рассматриваются.

Кроме того, у исследованных ежей было обнаружено 22 штамма S. aureus, чувствительных к метициллину (MSSA), некоторые из которых относятся к тем же клональным комплексам, что и mecC-MRSA (это говорит о довольно частых горизонтальных переносах генов устойчивости от одних стафилококков к другим). У ежиных MSSA нет гена mecC, однако у 14 штаммов из 22 есть другая, сильно отличающаяся версия гена blaZ. Ген mecA, имеющийся у других (не ежиных) MRSA, приходится примерно таким же дальним родственником mecC, как эти две версии blaZ друг другу.

Авторы также изучили геном дерматофита Trichophyton erinacei на предмет наличия в нем генов синтеза антибиотиков — и обнаружили гены, ответственные за производство пенициллина G (бензилпенициллина). При помощи жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии удалось показать, что, помимо пенициллина G, T. erinacei производит еще один бета-лактамный антибиотик — 6-(5-гидрокси-n-валерамидо)-пенициллановую кислоту. Какие гены отвечают за ее синтез, пока неизвестно, поэтому их и не нашли в геноме гриба.

Эксперименты с природными и генетически модифицированными стафилококками показали, что выделения гриба T. erinacei резко подавляют рост штаммов S. aureus, лишенных защитных генов, чуть меньше вредят штаммам с геном mecC, еще меньше — штаммам с геном blaZ, а наилучшую защиту дает комбинация обоих генов. При этом та версия blaZ, которая характерна для ежиных S. aureus, гораздо лучше защищает от выделений гриба, чем альтернативная версия этого гена, встречающаяся у других (не ежиных) пенициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка.

Таким образом, результаты согласуются с идеей о том, что адаптация золотистых стафилококков к жизни на ежах, зараженных грибом T. erinacei, могла способствовать распространению защитных генов mecC и blaZ.

Для большей доказательности, конечно, следовало бы посмотреть, как соотносится зараженность грибом T. erinacei с встречаемостью MRSA у ежей. Но авторы не смогли этого сделать, как они пишут, по этическим соображениям. Ведь для идентификации дерматофитов нужно брать не просто мазки с поверхности кожи или слизистой, а кусочки кожи, волосы и иглы, а ёжиков из реабилитационных центров нельзя так обижать.

Попытки авторов детально реконструировать на основе геномных данных эволюционную историю ежиных штаммов mecC-MRSA (для этого использовались, помимо ежиных, сотни близких штаммов, выделенных из людей и жвачных) не дали однозначных результатов. Картина получается слишком сложная и запутанная, но кое-какие выводы что всё же удалось сделать. За последние два-три столетия разные штаммы стафилококков многократно переходили с одних хозяев на других (долгая жизнь в жвачных или людях оставляет в геномах узнаваемые следы адаптации к конкретному хозяину), пересекали водные преграды (например, путешествовали из Дании в Англию и обратно) и обменивались генами устойчивости к антибиотикам посредством горизонтального переноса. Некоторые обнаруженные у ежей разновидности mecC-MRSA приобрели свою устойчивость лишь в XX веке — возможно, уже после того, как люди начали применять бета-лактамные антибиотики в медицине и животноводстве. Однако для части ежиных штаммов удалось показать, что они были метициллинрезистентными задолго до этого момента. Полученные данные в целом согласуются с гипотезой о том, что распространение в популяциях золотистого стафилококка мобильного элемента SCCmec с генами устойчивости mecC и blaZ изначально было связано с адаптацией стафилококков к ежам и их дерматофитам. Напомним, что происхождение более важных в медицинском плане метициллинрезистентных штаммов S. aureus с другими вариантами SCCmec, несущими ген mecA (а не mecC), с ежами не связано и в статье не рассматривается.

В настоящее время метициллинрезистентные золотистые стафилококки mecC-MRSA встречаются у диких европейских ежей гораздо чаще, чем у людей и домашних животных, — по крайней мере в тех европейских странах, по которым есть такие данные. Например, в Дании зараженность ежей mecC-MRSA составляет 61%, тогда как у коров, овец и коз она варьирует от 0% до 1,1%, а у людей выявляют лишь от 3 до 36 заражений в год.

Рис. 3. Географическое соответствие между разновидностями метициллинрезистентных стафилококков mecC-MRSA у диких ежей (слева) и людей (справа) в Дании. Рисунок из обсуждаемой статьи в Nature

По-видимому, дикие ежи до сих пор являются важным природным резервуаром mecC-MRSA, из которого опасные патогены периодически передаются людям и другим животным. Это хорошо видно при сопоставлении данных по разновидностям mecC-MRSA, выявленным у ежей и людей в разных районах Дании (рис. 3). Наблюдаемое соответствие, скорее всего, указывает на систематический занос инфекции от ежей к людям (в результате непосредственного контакта или при посредничестве домашних животных), а не в обратную сторону. Ведь у ежей этой заразы гораздо больше, чем у людей. К тому же ежи намного меньше путешествуют, что придает ежиным инфекциям четкую географическую структуру.

Исследование показало, что дикие животные могут играть более важную роль в распространении устойчивости к антибиотикам, чем принято считать.

Источник: J. Larsen et al. Emergence of methicillin resistance predates the clinical use of antibiotics // Nature. 2022. DOI: 10.1038/s41586-021-04265-w.

Александр Марков

https://bit.ly/3golowC

Пародии голландского художника Яна Стена на врачей и пациентов

 Возможно, я и ошибаюсь, но художник Ян Стен более часто, нежели его собратья по перу, как мне представляется, использовал сюжеты, в которых персонажами являлись врач и пациенты. Из его 500 предполагаемых полотен мне удалось найти десять, которые я внимательно просмотрел, развесив перед собой и читателями на стене виртуальной галереи, прочувствовал как врач, проанализировал как дилетант в живописи, и о моём впечатлении решил рассказать.

Многие другие, и более знаменитые и менее известные художники (Иероним Босх, Рембрандт ван Рейн, Винсент Ван Гог, Лукас ван Лейден, Караваджо, Эдвард Мунк, Габриэль Мэтсю, Ватто, Питер Брейгель, Ян Лис, Ян Викторс, Адриан Браувер, Ян Сам Ван Хам, Джуди Лестер, Лонги Пьетро, Р. Хинкли, Лука Филдес, Сальвадор Дали, Фрида Кало) написали единичные полотна, касавшиеся больных или врачей, обстоятельств их встреч или результатов лечения, и даже высмеивающие их пороки и ремесленничество.

Автопортрет (1670)

СТЕН, ЯН ХАВИКС (Steen, Jan Havikszооn 1626-1679), голландский художник, родился в Лейдене (Нидерланды). Учился в Утрехте у Николаса Кнупфера, в Гааге у Яна ван Гойена и в Харлеме у Адриана ван Остаде. После завершения учёбы и появления первых его полотен был принят в гильдию живописцев в Лейдене в 1648. В 1654-1660. Ян Стен по наследству от своего отца владел пивоварней в Делфте. С 1661 по 1669 годы жил в Харлеме, а с 1669 и до самой смерти содержал таверну в Лейдене. Умер Ян Стен в Лейдене 3 февраля 1679 и был похоронен на кладбище при главной церкви города - Петерскерк, построенной в 15 веке.

Ян Стен выдающийся мастер жанровой живописи, был наиболее жизнерадостным и, может быть именно поэтому, самым популярным в Голландии художником-жанристом. Он не замыкался, подобно своим современникам, в узкий круг изображений быта одного какого-либо сословия, а срисовывал быт и нравы бесчисленных образов безымянного героя-простолюдина. Умел находить смешное в человеческих отношениях и сценах из повседневной жизни, в которых действие происходит в комнатах, на кухне или в таверне, но всегда с добродушным юмором и затаённой или открытой улыбкой.

Автопортрет с лютней. (3-я четверть XVII в. 1665). Музей Тиссена-Борнемисы. Мадрид

На своих полотнах художник рассматривает жизнь, как огромную комедию нравов, отражая в них сцены грубоватого народного юмора из жизни крестьян и горожан, отличающиеся острой, иногда сатирической характеристикой персонажей. Эту свою тему он сумел показать так метко и жизненно, с таким юмором, что и теперь, через триста лет после смерти художника, глядя на его произведения, невозможно не отдать должное его таланту и не посмеяться вместе с ним от всей души.

Картины Стена - "картины-улыбки": они приглашают зрителя рассмеяться в ответ, и это лучше, чем придирчивое морализирование. На небольших по размеру картинах все видно до мелочей: каждый кирпичик стены, каждая плитка пола, гвоздики на мебели, узоры на коврах. На этих полотнах художника множество иносказательных деталей - дань старонидерландской традиции (картины и лютни на стенах, горелка для воскурений на полу, пёсик, натюрморты с посудой и книгами на столе, скорлупа от яиц на полу и пр.).

Одежда пациенток характеризует их социальный статус, одежда врачей - профессиональную принадлежность. Стен рисует в банальных жизненных ситуациях узнаваемые, легко "читаемые" всеми позы, жесты, выражения лиц. Сила Стена в деталях, которые можно долго рассматривать, любуясь их красотой и точность. Это как украсить анекдот всеми узнаваемыми деталями.

На автопортретах художник Ян Стен изображает и себя в различных обстоятельствах. На первом автопортрете - у задрапированного тяжёлой бархатной тёмно-красной шторой с кистями распахнутого окна, со смутно просматриваемым сквозь него пейзажем. Разумеется, если это не нарисованное панно на стене. Длинноволосый, с узкими кокетливыми усиками во всю длину губы, моложавый мужчина сидит, положив руки на бёдра, предплечьем одной накрыв кисть другой. У него подчёркнуто-серьёзное выражение лица, даже с напряжённой вертикальной морщинкой на лбу, говорящей, возможно, о его сосредоточенности. Его взгляд устремлён в сторону зрителя или зеркала, изображение в котором помогало ему в создании эскиза автопортрета. Либо этот портрет был написан по памяти.

Художник облачён в тёмный сюртук или укороченную куртку - весту (хотя мы и не видим коротких рукавов), с аккуратно уложенным батистовым блестящим белым воротничком без обычных кружев. Возможно, что свой характер и нрав он правдоподобнее отобразил на приписываемом ему ещё одном автопортрете с лютней. Этакий жизнерадостный упитанный повеса, в красном ярком берете и того же цвета галстуке, камзоле с длинными рукавами, отороченными батистом с кружевами, в штанах - ренгравах и накинутом небрежно широченном плаще с красной подкладкой. Прямо таки - типичный плейбой XVIIстолетия из Голландии, свободный художник и содержатель таверны...

Когда рассматриваешь картину художника, который изобразил встречу врача с пациентом, равно как и больного с посетившим его или оказывающим ему помощь врачом, то можно увидеть многое из того, на что не обратишь внимания на полотне с иным сюжетом. Помимо красок, использованных художником из выбранной им палитры, для наилучшего изображения персонажей, либо пейзажа, обстановки, среди которых располагаются герои полотна, запечатлены те или иные моменты в отношениях врача и пациента.

Почти всегда художник изображает те или иные предметы, свойственные только этим обстоятельствам, как важные нюансы картины. Я не говорю об одежде или предметах, характеризующих врача или больного. С теми или иными вариантами - это могут быть и одежда, и предметы быта, обстановки квартиры. Но в тоже время непременными атрибутами являются, кресло в котором сидит пациент, реже ложе, постель, кровать, а также приборы, инструменты свойственные врачу, акушерке, медсестре. Пациентками у Яна Стена, вызвавшими врача на дом обычно являлись женщины. А вот зубы он удаляет мужчине. Какой сердобольный дамский угодник...

Так, например, на представленной первой картине художника Яна Стена, привлекает внимание своим медным отблеском большой таз и бутылка, очевидно, со снадобьем на столе. Перед ним в кресле с сидит бледная пациентка со страдальческим выражением на лице и взглядом, обращённым не столько к врачу, сколько ко Всевышнему с мольбой о помощи. Тем более что сам лекарь в это время, на мой взгляд, похоже демонстрирует процесс размышления, подкрепляя его типичным жестом указующего перста, направленного на висок, и отвлечённым взглядом, в котором нет ни грамма сочувствия и сопереживания. Он выдумывает, подбирает нужные слова...

Визит врача на дом

Уже совершенно другой, надменный взгляд у врача на следующей картине. Кстати, судя по знакомому лицу, одежде больной, её куртки бардового цвета с оторочкой из белого меха, перед нами та же пациентка. Но уже при следующем визите другого врача, более старшего либо более знаменитого, без залихватских усов и без свисающих из-под шляпы волос, но, возможно, более авторитетного и более, по-видимому, дорогого. Да и одетого в костюм побогаче, как мне показалось. О самомнении и важности можно судить по его позе и выражению наигранного достоинства на лице, но без дешёвой показухи, как у первого лекаря...

Он небрежно нащупывает пульс, почти в такой же манере, как и предыдущий, а второй рукой подкрепляет жестом свои рекомендации по лечению или применению того лекарства, которое держит в своей руке служанка пациентки.

Визит врача (1661 - 62), Музей Веллингтона, Лондон

Я хочу подчеркнуть важность отражения эмоций на лицах больного человека, страдающего и нередко опасающегося слов и действий врача, могущего причинить ещё большие муки или усилить и без того присущий им страх. О цвете лица и тела, наличии признаков вызванных болезнью: исхудание, явную немощь, вынужденную или страдальческую позу и особенно выражение лица и взгляд больного. Да и по лицу врача и его выражению тоже, нередко видно его отношение к пациенту: сочувствующее, сопереживающее или безразличное, человека, выполняющего свою работу, не более, а то и чванливого показушника с выражением самозначительности в жестах, позе и выражении лица.

Сидящего на переднем плане картины ребёнка мало интересуют разговоры врача с больной мамой, он продолжает с увлечением играть. Но собачка на бардовой подушке не отводит глаз от чужака и следит в напряжённой позе за каждым его движением.

Но на это полотно можно посмотреть и иными глазами, как его оценивают те исследователи, которые меньше всего верят в изображение художниками истинно страдающих от болезней женщин, настоящих больных, а больше "мнимых", изнывающих от дефицита любви. И тогда на первый план выступает добрый юмор и шутливый образ врача. Становится понятным преобладание на картинах пациенток женского пола. Ведь для мужчин проблем с удовлетворением своего желания ни в ту пору, ни раннее, ни сейчас не существовало и не существует, особенно в Голландии, где пока ещё не закрыт квартал "Красных фонарей" в центре Амстердама - самый цивилизованный бордель всех времён...

В живописи и литературе того времени доктора нередко изображались этакими жизнелюбивыми шарлатанами, дающими весьма отвлечённые советы на вполне ощутимые деньги. Визит врача к молодой даме, страдающей "сердечной слабостью от любви" - одна из любимейших тем Яна Стена. Хотя тот же сюжет обыгрывали и другие его современники, братья по кисти, но ни один не смог сделать это так виртуозно, как он.

Ян Стен. Больная и врач. Конец 1650-х - начало 1660-х гг. Амстердам, Рийксмузей

На рассматриваемой нами картине Яну Стену удалось показать весьма колоритный контраст между пышущей здоровьем и бодростью фигурой доктора и внешним обликом его тщедушной и бледной пациентки. На правой стене, позади болящей, висит картина "Весёлый собутыльник", что подчёркивает комичность происходящего. (Описание картин на этом рисунке позаимствовано у тех, которые могли видеть картину, ибо репродукция этого не позволяет). Прямо перед нами - полотно с изображением Венеры и Адониса, самыми знаменитыми любовниками во всей античной мифологии. А мальчик, о котором мы уже говорили, выше, когда сочувствовали грустному пониманию картины с больной мамой, введён художником в сюжет полотна для напоминания о Купидоне - шаловливом сыночке богини любви, с его луком и стрелами. И собачка в ошейнике с сердечком символизирует преданность и любовь. Вкрапление в картину всех описанных деталей создаёт необходимую композицию для напоминания о самом действенном лекарстве для страждущей женщины - лекарстве, называемом любовью.

На следующей картине, посвящённой также визиту врача, Ян Стен, как бы для контраста, показывает явно другого врача, сочувствующего своей пациентке. Пока он считает число ударов пульса, сверяясь по часам, что не делали два первых доктора, выясняет её жалобы, пациентка с доверчивым выражением лица, превозмогая недомогание, пытается их рассказать врачу. Голова её покоится на подушке в светлой наволочке с блеклыми крупными цветами на ней. Розово-белый чепец повязан на шее. Фасон и оторочка куртки такая же, как и на предыдущих двух картинах, и отличается лишь расцветкой.

Обстановка комнаты свидетельствует о менее богатой пациентке, нежели изображенной на двух предыдущих картинах, хотя её одежда не менее нарядна. Возможно, это остатки былой роскоши, унесенной болезнью и одиночеством... На почти голой стене, рядом с постелью, закрытой пологом, висит лютня. А на другой - часы-ходики с гирями. На полу перед креслом больной печурка, либо ладанка для воскурения аромата с торчащим фитилём или горелкой.

Врач кажется весь во внимании. Он старается вникнуть в жалобы больной и одновременно определяет биение её пульса. Как обычно, не раздевшись, в шляпе и тёмном плаще с белеющим из-под его ворота кружевным воротничком, в коротких штанах и чёрных чулках, в высоких мягких туфлях без шнурков и, возможно, без застёжек.

Весьма любопытна сценка на нижеследующей картине Стена.

Врач держит в правой руке склянку то ли с лекарством, то ли с мочой пациентки, судя по цвету и поводу для разглядывания содержимого, ибо для лекарства многовато жидкости, да и цвет её весьма напоминает предполагаемое... Возможно, то это придумка автора композиции, ещё одна заморочка или шутка. А левой - нащупывает пульс совершенно не по-врачебному. Уж мне-то это понятно, но не художнику.

Рыжеволосая страдалица смотрит на врача с надеждой и сомнением, а служанка с полным доверием или удивлением из-под накинутой косынки или платка. На больной белый атласный чепец, застёгнутый под подбородком, свободное широкое тёмно-бежевое платье с красным лифом и большим декольте, бархатная курточка, отороченная светло-голубым (куница или ласка) мехом. На шее - небольшой круглый кулон на цепочке. Видны из-под платья кончики красных остроносых туфелек.

Врач облачён в тёмные укороченные широкие штаны (ренгравы), тёмно-фиолетовую рубаху, подпоясанную округлым чёрным ремешком. Из - подворотничка видна кружевная белая оторочка, как и из рукавов. Свободный не запахнутый плащ с широкими проймами для рук. Тёмные мягкие туфли с завязками-шнурками и круглая не высокая шляпа коричневого оттенка с более светлым околышем свисающим небольшой ленточкой слева.

На стене - небольшая традиционная лютня, картина в тёмной деревянной раме и ключ на гвозде. Виден угол алькова одинокой женщины. На столе или полке у стены напротив - металлическая кружка, под полкой - бочонок с откинутой крышкой, а рядом - прислонённый жезл или посох врача. Только мне остался непонятным большой золотистый или блестящий шар, будто присоединённый к посоху. Для ручки он непомерно велик.

Ниже мы видим врача и его пациентку уже в совершенно другой обстановке. Он был вызван, очевидно, к одной из девиц, внезапно почувствовавшей себя плохо, во время весёлой вечеринки. Она несколько напугана или обескуражена явкой врача. Возможно, его вызвал кто-нибудь из участников веселья, не поставив её в известность, либо в тот момент, когда она, возможно, перед этим внезапно потеряла сознание и отключилась. Не исключено, что это сделала девица, игравшая на клавире, судя по её любопытствующему выражению лица с затаённой ухмылкой. И даже несколько злорадным или торжествующим его выражением. Кстати, женщина, играющая на клавире, по тем временам, было явлением крайне странным и даже считалось неприличным, ибо расценивалось, как символ распутства.

Визит врача. 1663-65. Филадельфия Музей искусств

Врач обеспокоен и желает разобраться в случившемся с внешне здоровой девицей. Он должен сориентироваться и понять, как можно быстрее, что произошло, и поэтому так внимательно всматривается в лицо, задаёт вопросы и считает пульс. Он очень озадачен и это видно по его сосредоточенному лицу. Возможно, ей стало плохо от излишнего возбуждения, выпитого алкоголя на фоне ещё скрытого периода или скрываемой беременности? В её лице мне показались испуг и нежелание откровения...

Остальным нет дела, но один из участников веселья поспешно удаляется. Уж не виновник ли этот парень, стоящий в дверях, всего случившегося с девушкой. Его пытается остановить одна из подруг, не понимая поспешный уход с веселья, конец которого ещё не предвиделся. Но тщетно. Другой парень куражится, показывая селёдку, утащенную им со стола, накрытого для трапезы. Он совершенно отключен от разыгрывающейся ситуации с приходом врача. Возможно, что он даже не знает, что это врач. Трагизма на этой встрече с врачом не ощущается. В то же время иронии и доброго юмора достаточно.

Некоторые исследователи считают, что на этой картине можно увидеть самого Яна Стена, поскольку он часто рисовал себя на своих картинах. В данном случае, возможно, это и есть автор, ухмыляющийся лохматый парень с рыбой в руке.

Смотрим дальше.

Томяшаяся от любви женщина. (Alte Pinakothek The Lovesick Woman Munich 1660 Старая Пинакотека, Мюнхен)

На картине, названной «Томящаяся от любви женщина», нет больной пациентки. Но страдания, томящейся в отсутствии любви женщины, и её жалобы, завуалированные естественной стеснительностью, вызвали необходимость близких людей пригласить на дом врача для её освидетельствования. Ян Стен не обошёл вниманием эту щекотливую ситуацию и, со свойственным ему, скрытым юмором написал это полотно во всех деталях.

Перед нами богато обставленная комната с цветными витражами на окнах, со статуей на шкафу и многочисленными фигурками в нём, традиционным пёсиком неясной породы и просто красивой масти. У стола, покрытого яркой тяжёлой скатертью, в кресле восседает страдалица в яркой красной кофте, отороченной белым мехом или бархатом, чепце, продолжающимся длинными полосками в виде шарфа, в длинном широком светло-фиолетовом платье. В показном или истинном изнеможении, раскинув ноги, безвольно опустив на подлокотники руки, повернув голову к врачу, тщетно просит о помощи. А элегантно разодетый эскулап в чёрной шляпе с высокой тульёй и узкими полями, с кружевным жабо, плаще, накинутом на одну руку и бриджах, оканчивающихся на голенях кружевам, галантно склонился над пациенткой, традиционно держа руку на пульсе протянутой руки. Его угодливая улыбка и подобострастная поза выдают в нём понимающего ситуацию хитреца, готового заработать на мнимой больной неплохой куш.

«В кресле полулежит молодая женщина. Она только что оправилась после легкого обморока. Старая служанка привела ее в чувство применявшимся народным средством - запахом сжигаемого шерстяного шнура, полуобгоревший огарок которого ещё заметен в стоящей на полу горелке. Врач, толстый и обрюзгший, отвлечённо прислушивается к словам старухи с ехидным выражением лица, красноречиво ухмыляется, предполагая «причину» болезни молодой женщины, мечтающей о любви. Характерная для творчества художника в эти годы цветовая гамма в сочетании красного и белого, выделяет фигуру женщины среди других персонажей, подчеркивая иной, чем у двух других участников сцены, строй ее мыслей и чувств. Как всегда, блестяще передана фактура ткани и пушистого меха. Кристально прозрачный графинчик на оловянной тарелке, голубая фаянсовая чашечка, серебряная ложка, возможно, пергаментный и сафьяновый переплеты книг и другие предметы, находящиеся на столе, покрытом фиолетовой бархатной скатертью, составляют один из лучших натюрмортов, включённых в картину». Это цитата из описания приведенной картины Юрия Ивановича Кузнецова «ГОЛЛАНДСКАЯ ЖИВОПИСЬ XVII-XVIII ВЕКОВ В ЭРМИТАЖЕ»...

Здесь не врач должен помочь. Но она не может опуститься до незаконной связи с мужчиной, а женихи почему-то не толпятся у входа. А может быть это вдовушка в расцвете лет? Мы ведь ничего не знаем, кроме того, то нарисовано и то, как названа картина. Но я в ней нашёл то, что описал. Может и ошибаюсь...

Для контраста можно посмотреть, как ведёт себя женщина в предчувствии или в ожидании встречи с любовником на другой картине под названием: «Идёт гость». Посредницы, или, скорее, сводница и мать или служанка, пожилая женщина получает деньги, уплаченные за свидание вперёд. На картине показана обстановка богатого дома. На стене в центре заднего вида - большая картина в покрытом золотой краской багетовом окладе. Тяжёлые бархатные партеры над альковом или перед входом в спальню. Потолочная цветная люстра, лютня на стене за дверью, над ней, похоже, настенные часы. В заставленной мебелью комнате кресла с гнутыми спинками и ножками из дорогого дерева, большая напольная ваза для ароматических воскурений, многочисленные пуфики, подушечки, тяжёлая цветная скатерть, традиционный аккуратный пёсик, спящий в кресле. А над входной дверью арочный богатый горельеф с фигурками из мифологии.

Идёт гость. 1665

Но значительно колоритнее всего этого интерьера мы видим на переднем плане крупная фигура дамы, вальяжно откинувшейся на спинку кресла в томном ожидании гостя. Мне не кажется её поза удобной для отдыха или расслабления. Скорее она наряжена в тревожном ожидании того, чем кончится разговор между старушкой и сводницей.

Женщина ещё не старая, но уже перезревающая и осознающая это. Лицо её не дышит сладострастием, хотя и отражает гормональный прилив и сексуальную напряжённость. Она задумчива и несколько грустна, понимая, как устраивается её свидание. Унизительно для неё то, что она оплачивает приход жиголо... Это не больная женщина, а отягощённая томлением из-за любовного дефицита, не удовлетворённая, и только предвкушающая. Вспоминается пошленькое выражение: «Там лекарство не поможет, где замешана любовь»...

Её богатое платье золотистого цвета, широкое и свободное ниже стягивающего пояса под грудью, декольте окаймлено белым воротником, накладывающимся на вырез платья. Широкие буффоны рукавов окачиваются кружевными колечками выше локтей. Красные замшевые туфельки без задников и на невысоком каблучке, рассчитаны не на гуляние, а чтобы их легко можно было сбросить с ноги.

А сейчас мне хочется представить картину, которая была выставлена на продажу на аукционе Sotheby's - в январе 2009 года за начальную цену от $900 тыс. до 1,2 млн.

Во многих картинах Стен пародирует социальное явление - женщины томящейся от любви - явление, исследованное Голландскими медицинскими кругами в это время. В эти годы в университетах Лейдена и Утрехта, якобы, были написаны около семнадцати диссертаций на тему любовного недомогания.

Поначалу «страдалиц» лечили эфирным маслом и другими снадобьями, но, в конце - концов, пришли к выводу, что единственное лечение для томящейся от любви женщины должно быть получено от любовника. Врачей приглашали, чтобы уговорить упрямых отцов позволить потенциальным поклонникам нанести визит их страдающим разведенным дочерям или молодым вдовушкам. Мужская проституция была востребована.

Возможно, эта картина-пародия, была вдохновлена популярными театральными спектаклями, в которых медицинские шуты осматривали меланхолических женщин, якобы страдавших от отсутствия любви...

У молодой «больной» розовые щеки, вялая усмешка и вызывающе выставленная грудь, нетерпеливый, лукавый взгляд - явные «сексуальные полутона», как описывают эту сцену в литературе....

Врачу передают «инструмент для впрыскивания укрепляющего». Это не клистир, не абортарий, и мало похож своей величиной и несуразностью на шприц. Это вообще явный бутафорный предмет, привнесенный в разыгрываемую сцену для придачи ей характера фарса или комедии.

Присутствующие, очевидно актёры труппы, разыгрывающей эту сцену, толпятся в открытых дверях перед комнатой «страдалицы», смеются, пьют, ёрничают, пошло острят, тем более, что есть для этого хороший повод. Под чёрной одеждой «врача» виден театральный костюм шута. Ширинка врача расстегнута, как бы подчёркивая, что всё главное предвидится в дальнейшем, если не поможет «вливание» этим псевдомедицинским инструментом, плохо имитирующим фаллос.

Куда уж больше, как не посмеяться над этой картиной «лечения», страдающей от отсутствия любви молодой женщиной. И Ян Стен справился с этой задачей, написав гротеск и слегка похулиганив.

Особняком среди картин Яна Стена о визите врача или лечении пациента стоит картина «Немощный старик», на которой врача вообще нет, а показан сам старый больной мужчина в окружении хлопочущей вокруг него, сочувствующей и помогающей ему в лечении родни. Возможно, что среди этих женщин разного возраста и присутствует фельдшерица или местная знахарка, но определить или утверждать это я не могу. Это может быть и женщина в белом чепце, которая подаёт небольшим ухватом некий предмет, напоминающий кость, второй такой же, уже остывший держит в руку молодая женщина - дочь или внучка и предлагают её старику, как средство лечения. Но он не берёт его, и, возможно, не только потому, что обе руки его заняты. В левой опущенной - тёмным мешочек, напоминающий кисет или кошелёк тех времён, а во второй руке у него чашка с питьём. Взгляд старика любопытствующий, но сомневающийся. А у целительниц добрые и снисходительные улыбки по поводу его недоверия или нерешительности. По-видимому, старик всё же не верит в эти косточки для лечения своей ноги в повязках, одна из которых, внутренняя, под чулком, похожа на гипсовую, в виде сапожка, так как стопа его находится под прямым углом к голени. Рядом с деревянным ящичком, подставленным под больную ногу, лежит третья такая же «косточка», которую он, возможно, откинул. Всем известны капризы стариков, да ещё больного, немощного.

Скорлупа яиц, валяющаяся на полу, как пишут исследователи, художественных символов голландской школы живописи, олицетворяет бренность бытия. Несмотря на немалое число женщин в комнате, посуда (сковородки и тарелки) лежат на полу, рядом - графин. Спереди от старика - традиционная горелка для воскурений. Левее на полу - щенок, лакающий из своей тарелки, а также молодая женщина, как будто у очага, помешивающая угли или готовящая пищу, а может быть и стирающая бельё. Две кумушки справа за столом, на котором лежат куриные яйца, о чём-то весело болтают. В глубине комнаты видна зелёная шляпа с пером на голове обращённого к нам спиной ещё одного присутствующего человека. Лица и фигуры молодых женщин нарисованы с явной симпатией художника и любителя женщин. Их причёски, шеи, руки и декольте свидетели этого неравнодушия.

Золочёный канделябр на стене и картина в позолоченной багетной рамке не говорят о нищете, хотя одежда старика имеет затрапезный вид: старый мятый обвисший красный халат, небрежно надетый на голову тоже скомканный колпак, неаккуратно натянутый чулок... Художник нарисовал бытовую обстановку без прикрас и обмана, но с немалой порцией юмора и насмешливости. И в этом - весь Ян Стен.

Больной (немощный) старик

Не знаю, почему лекарь, удаляющий зуб у юноши наречён «шарлатаном», но выглядит эта сцена, действительно, не очень по-врачебному. Скорее, как пытка, хотя «пытаемый» не скован и не пытается удрать, освободиться, а лишь страдает от боли, старается не двигать головой, но дёргает ногами и крепко сжимает в кулаке левую кисть. Его лицо выражает страдание и ожидание боли. С этим чувством знакомы все кому, когда-либо, удаляли зубы. Ведь боль то мгновенная, а её предчувствие - мучительно и тревожно. И удаляет этот эскулап зуб, очевидно, без должного обезболивания, хотя на бочке с настилом - столом, стоят склянки с возможным противоболевым снадобьем, которым он смазал предварительно область операции.

По привычному шаблону, Ян Стен, облачает врача в такой же накинутый на одно плечо, на сей раз, коричневый плащ, с не свежим, но ещё белеющим воротничком. Он в чёрной шляпе с высокой конической тульёй, какие тогда, по-видимому, носили в Голландии, если судить по всем охваченным нами полотнам. На его шее видна цепь с медальоном. Рукава плотной широкой светлой сорочки с мелким узором заканчиваются более светлыми манжетами, возможно кружевными. В правой руке он держит пинцет или зажим, которым уже захватил зуб и приготовился его выдёргивать... Левая рука как бы с открытой «лодочкой» кистью то ли для охвата подбородка, чтоб не дёрнулась голова в момент удаления зуба, то ли приготовилась принять удалённый зуб. Лицо сосредоточено и серьёзно.

В те далёкие времена, когда в отличие от сегодняшних шикарных, стерилизованных до мельчайших деталей, зубоврачебных кабинетов, где и врач, и сестра работают в масках и стерильных перчатка, зубы лечили, а вернее удаляли, везде, где только можно было привлечь клиентов: на базарной площади, на ярмарках, во время праздников и представлений. Для этого на невысокой платформе устанавливали стол и стулья под зонтом, вывешивали яркие знамена с изображениями удаленных зубов, порой даже нанимали музыкантов, барабанщиков, жонглеров, фокусников. А иногда саму процедуру вырывания зубов называли фокусом. Лечение зубов в тот период было процедурой прилюдной, из этого делали своеобразное шоу, возможно, что и с целью рекламы.

Обстановка рыночного "зубоврачебного кабинета" была рассчитана на воздействие на толпу (мучительный вид, отражающийся на лице пациента, сочувствующие люди, присутствующие при удалении зубов). Почти так же, как и при аутодафе во времена инквизиции, когда прилюдно сжигали, вешали, давили, четвертовали и топили...

Этим занятием не гнушались до XII в. жрецы, священнослужители, монахи, колдуны, знахари, шаманы, Позднее лечили и удаляли (чаще) зубы пастухи, цирюльники, банщики, кузнецы, граверы, мастера ювелирных дел. И даже палачи. В Германии их называли "зуболомами" или «зубодробителями», во Франции - "зубовырыватели»" (arracheurdes dents), в Италии - "каваденти", в Англии "зуботащители" (tooth-drawers), в России - "зубодерами».

Шарлатаны, как назвал свою картину Ян Стен, назвали тех врачей которые, якобы, использовали для удаления зубов жилы лягушек без применения щипцов. Но художник назвал свой персонаж явно не по этому. Скорее для привлечения внимания или эпатажа, так как этому целителю подошло бы больше также бытовавшее название - «площадный зубодер».

Врач-шарлатан

Вы только всмотритесь в лица и позы собравшихся плотным кольцом вокруг людей. Спиной к нам в красной подпоясанной рубахе, в непомерно большой для него шляпе, с обручем в одной руке и палочкой-погонялкой - в другой, стоит паренёк. Недвижим, как изваяние. Лица его мы не видим, но представляем выражение ужаса или любопытства на нём. О весёлом предвкушении забавного фокуса говорит лицо девочки в коричневом платье, склонившейся всем корпусом и наклонившей головку, чтобы лучше разглядеть невиданные раньше ею подробности действа, совершаемого этим заезжим доктором. Стоящая слева женщина, может быть мать пациента или его бабушка в коричневом платке и корзиной на согнутом локте, с ужасом и состраданием, сжав судорожно переплетённые пальцы рук, наблюдает процесс лечения и ждёт его благополучного конца, шепча молитву. Вообще, детские лица вокруг с менее трагичными, даже весёлыми любопытными взглядами, а у крестьян они, напротив, сосредоточены, серьёзны и внимательны.

Таково моё видение и моя индивидуальная оценка и впечатление после просмотра, анализа и описания полотен Яна Стена, посвящённых врачам и их пациентам с позиций врача и дилетанта в живописи. Настоящих пациентов на этих десяти полотнах оказалось только двое мужчин: первый - это немощный старик с поломанной ногой, а второй молодой страдалец, которому вырывали зуб. Все остальные - женщины, по-видимому страдавшие только от отсутствия любви. У меня нет никаких оснований и прав критиковать этого художника, так как я не принадлежу к этой избранной Богом талантливой когорте живописцев, рисовавших окружающую жизнь во всём её многообразии, но высказать некоторое удивлении в обоснованности такого однообразия тематики их всё же можно себе позволить. Он просто подшутил над нами и "надул" зрителей, а особенно зрителей-врачей, которые, как и я, возможно, увидя первые две-три картины, подумали о больных женщинах, а они все оказались мнимо больными, хотя любовь бывает весьма болезненным страданием. Правда, наряду с отсутствием настоящих больных, он сумел показать их одежду, которая по фасону была примерно тоже однообразна, как и композиции и обстановку квартир в пределах полотен. У Адриана Браувера, напротив, все пациенты были мужчины, а обстоятельства лечения весьма разнообразными. И в этом Брауэр, мне кажется, интереснее. Вот такие оценки, трактовки и размышления вызвали у меня это неожиданное и любопытное знакомство с картинами прекрасного голландского живописца Яна Стена.

Семён Талейсник 

Медицинские отходы: общее понятие, правила, способы

Адаптируя материалы лондонской инструкции, понятие "медицинские отходы" определяется следующим образом: медицинские отходы это любые отходы, которые образуются в результате работы медицинских учреждений либо лечебно-профилактических мероприятий, которые проводятся населением.

По данному документу к медицинским отходам относятся отходы, которые полностью или частично состоят из тканей человека или животных, их крови или иных жидкостей тела, экскрементов, предметов медицинского ухода, фармацевтических препаратов и бинтов.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1979 году отнесла данный тип отходов к группе опасных для человека и указала на срочную необходимость создания специальных служб, занимающихся их переработкой.

На Базельской конвенции 1992 года было выделено 45 видов опасных отходов, причем их список открывался именно клиническими отходами. Это показывает то, насколько данные отходы опасны для человека. Поэтому вовсе неудивительно, что медицинские отходы в большинстве стран мира давно относят к категории особо опасных отходов. И вся проблема заключается в том, что количество медицинских отходов имеет стабильную тенденцию к интенсивному росту

Чем медицинские отходы опасны для человека

По данным представленным ООН от 25 до 33% от общего числа регистрируемых в мире заболеваний были напрямую связаны с невысоким качеством окружающей человека среды, причем в 18% случаев наступление преждевременной смерти вызвали неблагоприятные условия окружающей среды. И 1% из летальных исходов приходится на отрицательное воздействие бытовых и промышленных отходов.

Разумеется, все отходы несут в себе потенциальную опасность для здоровья человека, но наибольшего внимания к себе требуют медицинские отходы, которые в эпидемиологическом отношении достаточно опасны, поскольку они содержат яйца гельминтов и патогенные микроорганизмы. Кроме того, медицинские отходы также вполне могут быть загрязнены радиоактивными или токсичными веществами

Медицинские отходы являются основным источником поступления вредных химических, химико-биологических и биологических элементов в окружающую среду. Также эти виды отходов являются источником повышенной опасности для всех тех, кто с ними соприкасается. Это объясняется тем, что существует риск выхода инфекций за пределы учреждений здравоохранения. В группу повышенного риска попадает персонал медучреждений, пациенты и лица, отвечающие за обезвреживание отходов и последующую транспортировку.

Обеззараживание медицинских отходов является обязательным в виду следующей причины. Врачам давно известно, что одной из основных причин распространения внутрибольничных инфекций является банальная вентиляция. А последствия того, когда на ветру горит мусорная свалка вместе с обсеменёнными патогенной микрофлорой медицинскими отходами, могут быть достаточно плачевными, поскольку в таком случае возбудители опасных инфекций смогут мгновенно распространиться на десятки километров вокруг.

Не может спасти от угрозы и захоронение отходов такого рода в землю, поскольку опасные микроорганизмы вымываются и попадают в грунтовые воды, а после того, как биорганика неминуемо загнивает и начинает разлагаться, то они вместе с выделяемыми при этом газами попадают на поверхность и в атмосферу.

Проблема обеззараживания и утилизации медицинских отходов сегодня чрезвычайно остро стоит перед всеми странами мира. Так, в США уже были зарегистрированы случаи заболевания детей такой болезнью как СПИД после того, как они играли с выброшенными на свалку одноразовыми шприцами.

Если говорить о структуре медицинских отходов, то она может быть самой разнообразной, поскольку по большому счету под определение медицинских отходов попадает все то, что выбрасывается учреждениями здравоохранения. Таким образом, в состав медицинских отходов входит:

• Пластик (использованные шприцы, капельницы, и иное одноразовое оборудование)
• Металл (колющий и режущий инструментарий)
• Бумага (упаковка)
• Отходы пищеблока
• Стекло (ампулы, пробирки)
• Биологический материал
• Химические вещества (просроченные лекарства, ртутьсодержащие приборы и так далее)

Как вы можете убедиться, структура медицинских отходов напоминает структуру бытовых отходов. Однако, данные отходы могут быть заражены бактериями, и нести в себе огромную опасность. Поэтому они должны перед вывозом не полигоны ТБО обеззараживаться, либо уничтожаться. Однако тут не все так просто, поскольку отходы могли контактировать с разными типами больных, и соответственно, нести в себе различную опасность. Поэтому в России принято классифицировать медицинские отходы по типам их опасности.

Классификация медицинских отходов

Вполне логично, что не все медицинские отходы несут в себе потенциальную опасность. Поэтому крайне важными являются сведения о том, какие именно виды медицинских отходов должны быть отнесены к категории особого риска. Именно по этой причине в нашей стране, равно как и во всех странах мира, ввели классификацию медицинских отходов по их степени опасности.

КЛАСС А.

Это неопасные отходы, которые не имели контакта с биологическими жидкостями больных, с инфекционными больными. Это нетоксичные отходы, которые не представляют опасности окружающим. К данному классу относятся пищевые отходы всех подразделений медицинских учреждений, кроме инфекционных.

Также сюда относится мебель, инвентарь, вышедшее из строя диагностическое оборудование, которое не содержит в себе токсичных элементов. Строительный мусор, бумага и многое другое также попадает под эту категорию. Данные отходы составляют основную часть всех медицинских отходов, и поскольку они не представляют особой опасности, они могут быть утилизироваться на обычных полигонах ТБО.

Класс А составляют:

• Пищевые отходы всех отделений, за исключением инфекционных.
• Неинфицированная бумага.
• Различный строительный мусор.
• Многое другое.

Сбор такого мусора осуществляется в герметичные пакеты любого цвета.

КЛАСС Б.

К данному классу относятся опасные, или рискованные отходы. Одним словом, класс Б составляют отходы, которые потенциально могли бы быть инфицированными. К данному типу отходов относятся материалы и инструменты, которые были в процессе использования загрязнены выделениями пациентов, в том числе кровью. Сюда жен относятся и выделения пациентов и патолого-анатомические отходы.

Кроме этого, к отходам класса Б относятся и органические операционные отходы (человеческие органы, ткани и т.п.). В эту же группу попадают и абсолютно все отходы из инфекционных отделений учреждений здравоохранения (в том числе и пищевые). Сюда же относятся и отходы из микробиологических лабораторий, которые работают с микроорганизмами 3-4 групп патогенности. Поскольку данный тип отходов таит в себе потенциальную опасность для здоровья людей, данные отходы собираются в специальные контейнера и пакеты желтого цвета. Перед тем, как отправить данные отходы на завод по утилизации медицинских отходов их необходимо предварительно обеззаразить.

В данную категорию относятся:

• Материалы и инструменты, которые загрязнены биологическими жидкостями, например, кровью.
• Выделения пациентов.
• Органические операционные отходы.
• Патологоанатомические отходы.
• Отходы из инфекционных отделений.
• Отходы микробиологических лабораторий, которые работают с бактериями 3-4 классами патогенности.
• Отходы вивариев.

Сбор мусора данного типа производится в герметичные пакеты желтого цвета со специальной маркировкой.

КЛАСС В.

Чрезвычайно опасные отходы. Сюда относятся все материалы и инструменты, которые имели контакт с пациентами, болеющими особо опасными инфекциями. Все отходы от больных с карантинными инфекциями также попадают в данную группу. Кроме этого, в данный класс относятся и отходы фтизиатрических, микологических больниц и Отходы от пациентов с анаэробными инфекциями (например, такой как туберкулез).

Сюда же попадают отходы из медицинских лабораторий, которые работают с микроорганизмами 1-2 группы патогенности. Как понятно из самого названия, отходы данного типа являются наиболее опасными, поэтому их транспортировка за пределы медицинского учреждения без предварительного обеззараживания жесточайше запрещена.

Это и неудивительно, поскольку отходы данного класса могут привести к возникновению особо опасных эпидемиологических ситуаций, и являться угрозой благополучия населения. Поэтому с медицинскими отходами данного класса обращаются очень осторожно, и их складируют в емкости и пакеты, обозначенные красным цветом, специально чтобы не перепутать их с отходами других типов.

В данную категорию попадают:

• Все материалы, которые имели контакт с больными особо опасными инфекциями.
• Отходы фтизиатрических и микологических больниц.
• Отходы микробиологических лабораторий, которые работают с микроорганизмами 1-2 классами патогенности.
• Медицинские отходы от пациентов с анаэробными инфекциями.

КЛАСС Г

Сюда попадают отходы, которые по своему химическому составу близки к промышленным отходам. В данную категорию попали:

• Просроченные лекарственные средства и антисептики.
• Различные отходы от лекарственных препаратов.
• Дезсредства с истекшим сроком годности.
• Различные химические препараты (цитостатики, гормональные и пр.).
• Предметы, приборы и оборудование, содержащие в своем составе ртуть.

Таким образом, данные отходы не так опасны, как отходы класса В, однако их нужно утилизировать совершенно иначе. Поэтому утилизацией отходов данного класса могут заниматься только специальные организации.

КЛАСС Д.

К данному классу отходов относятся радиоактивные отходы, или все виды медицинских отходов, содержащие радиоактивные компоненты. Данных отходов образуется достаточно мало, однако для их утилизации необходимо прибегать к услугам соответствующих организаций.