Названы новые цифры нормального артериального давления у пожилых

Американские врачи пересмотрели клинические рекомендации лечения пациентов старше 60 лет.

Американская коллегия врачей (ACP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) разработали клинические рекомендации лечения пациентов старше 60 лет с артериальной гипертензией.

Ассоциации представили доказательства пользы более высоких целевых значений систолического артериального давления (САД) (ниже 150 мм рт. ст.) по сравнению с более низкими значениями (140 мм рт.ст. и ниже) при лечении пожилых пациентов. Анализ данных показал, что лечение артериальной гипертензии у пожилых пациентов до умеренных целей (ниже 150 мм рт. ст.) приводит к снижению абсолютного риска инсульта (ARR, 1.13), сердечно-сосудистых событий (ARR, 1,25) и смертности (ARR, 1,64), независимо от наличия диабета. При более агрессивном контроле артериального давления наблюдаются противоречивые результаты исходов, говорится в документе.

Для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых событий пациентам 60 лет и старше рекомендуют начинать лечение при устойчивом САД 150 мм рт. ст. и выше для достижения целевого значения  — снижения САД ниже 150 мм рт. ст. Для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых событий пациентам 60 лет и старше рекомендуют начинать лечение при устойчивом САД 150 мм рт. ст. и выше для достижения целевого значения  — снижения САД ниже 150 мм рт. ст. 

У пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе для снижения риска повторного инсульта, у пациентов с высоким индивидуальным риском сердечно-сосудистых событий, необходимо придерживаться целевого значения ниже 140 мм рт. ст. 

Рекомендации опубликованы в январском номере журнала Annals of Internal Medicine.

Ранее целевыми значениями артериального давления среди людей пожилого и старческого возраста считалось 120/60-70 мм рт.ст.

Специалисты Американской ассоциации болезней сердца выяснили, что женское население мало осведомлено о том, когда нужно начинать профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

Показания, побочные эффекты, симптомы передозировки и стоимость ингибиторов АПФ

	Показания	Возможные побочные действия	Симптомы передозировки	Цена 30 дней лечения 9
Каптоприл	АГ, ХНК, ИБС, ХПН	Кашель, Импотенция, с-м Стивенса-Джонсона	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	25 мг х 3 от 170 р. до 250 р.
Эналаприл	АГ, ХНК, ИБС, ХПН, СД	Кашель, с-м Стивенса-Джонсона	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	5 мг х 2 от 40 р. до 212 р.
Периндоприл	ХНК, АГ (?)	Кашель, Импотенция, креатинина, с-м Стивенса-Джонсона	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА, Смерть	4 мг х 1: от 353 р. до 426 р. 4 мг х 2: от 706 р. до 852 р.
Лизиноприл	АГ, ХНК	Импотенция, Кашель, с-м Стивенса-Джонсона	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	10 мг х 1 от 150 р. до 196 р.
Фосиноприл	АГ, ХНК	Кашель, креатинина, с-м Стивенса-Джонсона, Фотосенсибилизация	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	10 мг х 1 от 209 р. до 243 р.
Квинаприл	АГ, ХНК	Кашель, Импотенция, креатинина, с-м Стивенса-Джонсона, Фотосенси-билизация	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	10 мг х 2 от 302 р. до 338 р.
Трандолаприл	АГ, ХНК, ИБС	Кашель, Импотенция, креатинина, с-м Стивенса-Джонсона, Фотосенси-билизация	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	2 мг х 1 от 422 р. до 484 р.
Рамиприл	АГ, ХНК, ИБС, ОИМ, СД, ХПН	Кашель, с-м Стивенса-Джонсона, Фотосенсибилизация	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	2,5 мг х 1 от 154 р. до 348 р.
Цилазаприл	АГ	Кашель, Импотенция, креатинина, с-м Стивенса-Джонсона, Тромбоцитопения, Фотосенсибилизация	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	Нет в России. Цена неизвестна.
Моэксприл	АГ в менопаузе	Кашель, Импотенция, с-м Стивенса-Джонсона, Гинекомастия, Отеки	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	15 мг х 1: от 250 р. до 263 р. 15 мг х 2: от 500 р. до 526 р.
Беназеприл	АГ, ХНК	Кашель, Импотенция, с-м Стивенса-Джонсона, Налет на языке и глотке, Обострение панкреатита	Гипотония, ОИМ, ОНМК, ТЭЛА	10 мг х 1: от 400 р. до 409 р. 10 мг х 2: от 800 р. до 818 р.
Спираприл	АГ, ХНК	Кашель, Импотенция, креатинина, с-м Стивенса-Джонсона, Фотосенси-билизация	Гипотония, брадикардия, шок, почечная недостаточность	6 мг х 1 от 235 р. до 255 р.

Международное название (в алфавитном порядке)	Суммарная формула	Химическая формула
Беназеприл	С 24 Н 28 N 2 О 5
Каптоприл	C 9 H 15 N O 3 S
Квинаприл	C 25 H 3 0 N 2 O 5
Лизиноприл	C 21 H 31 N 3 O 5
Моэксприл	C 27 H 34 N 2 O 7
Периндоприл	C 19 H 32 N 2 O 5
Рамиприл	C 23 H 32 N 2 O 5
Спираприл	C 22 H 30 N 2 O 5 S 2
Трандолаприл	C 24 H 34 N 2 O 5
Фосиноприл	C 30 H 46 N O 7 P
Цилазаприл	C 22 H 3 1 N 3 O 5
Эналаприл	C 20 H 2 8 N 2 O 5

Наиболее широкий список показаний к применению (табл 3) имеют эналаприл и рамиприл (1). Эти ингибиторы АПФ применяют как при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения, так и при ишемической болезни сердца, включая острый инфаркт миокарда (4), хронической почечной недостаточности (5) и сахарном диабете (6). Рамиприл, также, применяют для профилактики инсульта. Каптоприл, лизиноприл, фосиноприл, квинаприл и спираприл применяют преимущественно при артериальной гипертензии и хронической недостаточности кровообращения. Трандолаприл, кроме этого, показан при ишемической болезни сердца (16). Цилазаприл назначают в основном при артериальной гипертензии. Периндоприл в силу слабого гипотензивного действия (отсутствие эффекта первой дозы) лучше назначать только при хронической недостаточности кровообращения (7, 8). Моэксприл показан женщинам в менопаузе, страдающим артериальной гипертензией (20).Среди побочных эффектов основным для всех ингибиторов АПФ является кашель. Большинство ингибиторов АПФ могут вызывать ангионевротический отек (синдром Стивенса-Джонсона). Лизиноприл в большей степени, чем другие ингибиторы АПФ, способен вызывать импотенцию (9). Для некоторых ингибиторов АПФ свойственна фотосенсибилизация. Симптомы передозировки связаны с гипотонией и, как следствие, развитием острой недостаточности коронарного и/или мозгового кровообращения (1).Только в отношение периндоприла существуют сведения о 100% летальности при его передозировке в опыте у крыс (10). 

Фармакоэкономика и генерики.

Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным препаратам. Для адекватной оценки стоимостных показателей принято высчитывать цену 30-тидневного курса приема препарата. Для ингибиторов АПФ стоимость такого курса (таблица 3) колеблется от 40 рублей (эналаприл) до 852 рублей (периндоприл). Цена - важнейший показатель приверженности терапии для большинства населения мира и России. Генерики (или дженерики), как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов (нет затрат на разработку и испытания молекулы).Кроме того, фирмы выбирают для производства генериков, как правило, наиболее эффективные и популярные препараты.Важно, чтобы производство генериков соответствовало стандартам GMP ( Good Manufacturing Practice ). Наиболее экономически эффективными являются препараты, принимаемые 1 - 2 раза в сутки, и, являющиеся генериками: эналаприл, лизиноприл, рамиприл (11). Приводим таблицу (табл.4) с коммерческими названиями ингибиторов АПФ, которые продаются в аптеках России.

Различные группы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на настроение пациента

Резюме. Установлена связь применения определенных антигипертензивных препаратов с развитием депрессивных и биполярных аффективных расстройств

Как известно, атеросклероз артерий, кровоснабжающих головной мозг, предрасполагает к развитию как депрессивных, так и биполярных аффективных расстройств. К настоящему моменту на базе животных моделей и эпидемиологических исследований также накоплена информация о том, что препараты для терапии при артериальной гипертензии могут влиять на патогенез и течение расстройств настроения.

Для более пристального изучения этого вопроса специалисты Университета Глазго (University of Glasgow), Великобритания, изучили базу данных о более чем 500 тыс. пациентов с артериальной гипертензией. Из них были отобраны 144 066 человек, соответствующих следующим критериям: возраст 40–80 лет; монотерапия антигипертензивными препаратами; период медикаментозной терапии ≥90 дней; отсутствие психических патологий в анамнезе.

При оценке бремени коморбидности установлена независимая линейная ассоциация между применением антигипертензивной медикаментозной терапии и развитием аффективных расстройств. При этом минимальный риск был характерен для пациентов, получавших монотерапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), потому эта группа участников была выбрана в качестве референтной.

По сравнению с ними у пациентов, применяющих блокаторы кальциевых каналов, относительный риск (ОР) развития аффективных расстройств выше в 2,28 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,13–4,58; р=0,02). Также высок риск для лиц, получающих монотерапию блокаторами β-адренорецепторов (ОР 2,11; 95% ДИ 1,12–3,98; р=0,02). При этом для монотерапии тиазидными диуретиками тенденция не достигла уровня статистической достоверности (ОР 1,56; 95% ДИ 0,65–3,73; р=0,32). Аналогичная ситуация сложилась и среди тех пациентов, которые не получали никакой терапии и вошли в контрольную группу (ОР 1,63; 95% ДИ 0,94–2,82; р=0,08).

Результаты скорригированы с учетом коморбидных патологий, однако не учтен социально-экономический статус участников исследования.

Пока результаты исследования не дают оснований вносить изменения в рекомендации по клинической практике, тем не менее, авторы исследования полагают, что лечащим врачам стоит принять во внимание потенциальное влияние антигипертензивной терапии на настроение больных и, по возможности, ориентироваться на препараты тех групп, для которых такое влияние минимально (иАПФ, БРА).

• Boal A.H., Smith D.J., McCallum L. et al. (2016) Monotherapy With Major Antihypertensive Drug Classes and Risk of Hospital Admissions for Mood Disorders. Hypertension, 68(5): 1132–1138.
• Hughes S. (2016) Certain Antihypertensives Linked to Mood Disorders. Medscape, Oct. 26 (http://www.medscape.com/viewarticle/871002).

Алина Жигунова

Рекомендации по целевому уровню артериального давления могут быть пересмотрены

Группа ученых из различных научных учреждений США, включая Бостонский, Стэнфордский, Калифорнийский и другие университеты (Boston University, Stanford University, University of California), а также Клиники Мэйо (Mayo Clinic), опубликовала результаты масштабного исследования, посвященного проблеме контроля артериального давления у лиц пожилого возраста.

В этом исследовании приняли участие 2636 добровольцев (средний возраст — 79,9 года) с артериальной гипертензией (АГ), которых случайным образом распределили на две группы. Пациентам 1-й группы назначали фармакологическое лечение с расчетом целевого уровня систолического артериального давления (САД) <140 мм рт. ст., 2-й группы — <120 мм рт. ст. Отметим, что, согласно современным руководствам, для профилактики возможных осложнений при АГ следует придерживаться уровня САД <140 мм рт. ст.

Период наблюдения за состоянием здоровья обследуемых составил более 3 лет. На протяжении этого периода средний уровень АД, который удалось поддерживать у пациентов с АГ, составил 134,8 мм рт. ст. для 1-й группы и 123,4 мм рт. ст. — 2-й группы.

Основная цель контроля уровня АД при гипертензии — снизить риск возможных осложнений и преждевременной смерти. В этом контексте более интенсивный контроль имел значительные преимущества. Например, вероятность развития кардиоваскулярных и ренальных осложнений в группе с более низким целевым САД (2-я группа) была на 34% ниже, чем в контроле (1-я группа). Это же касается риска преждевременной смерти (на 33% ниже). Все эти различия были статистически достоверными.

В целом для предотвращения одного дополнительного случая осложнений или преждевременной смерти при использовании нового более интенсивного подхода к лечению пациентов с АГ (NNT — number needed to treat) необходимо пролечить 27 и 41 пациента соответственно. При этом частота побочных эффектов в группах достоверно не различалась. О нежелательных явлениях сообщали 48,4% пациентов группы интенсивного контроля и 48,3% — контроля.

Подобные масштабные исследования обычно привлекают повышенное внимание ученых и, в особенности, составителей клинических рекомендаций. Следовательно, в последующих рекомендациях Американского сообщества по гипертензии и Европейского сообщества кардиологов можно ожидать исправлений.

• Williamson J.D., Supiano M.A., Applegate W.B. et al. (2016) Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 Years: a randomized clinical trial. JAMA, 315(24): 2673–2682.

Виталий Безшейко