Опасность краткосрочного приема пероральных кортикостероидов

Резюме. Показано повышение частоты возникновения сепсиса, венозной тромбоэмболии и переломов

Кортикостероиды являются мощными противовоспалительными препаратами, используемыми в лечении различных заболеваний на протяжении более семи десятилетий, начиная с их введения для терапии при ревматоидном артрите еще в 1949 г. Основным достоинством кортикостероидов является эффективное уменьшение выраженности симптомов, которое они приносят многим пациентам. Тем не менее в долгосрочной перспективе применения кортикостероидов, как правило, избегают с учетом риска серьезных осложнений, таких как развитие инфекционных заболеваний, венозной тромбоэмболии, аваскулярного некроза и переломов костей, а также хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, остеопороз и др. Действительно, применение кортикостероидов является одной из наиболее распространенных причин госпитализации по поводу возникновения побочных эффектов, связанных с приемом медицинских препаратов, и оптимизация их долгосрочного применения была основным направлением работы для клинических руководств по различным специальностям на протяжении многих лет.

Однако, в отличие от долгосрочного использования, риск осложнений от краткосрочного применения гораздо менее понятен, а доказательств, как правило, недостаточно для клинических руководств. В амбулаторных условиях короткие курсы приема пер­оральных кортикостероидов часто используются для купирования состояний с четко выраженной воспалительной симптоматикой. Это такие заболевания, как бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких, ревматоидный артрит и некоторые воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. Тем не менее кортикостероиды также часто используют в краткосрочной тактике лечения при многих других распространенных состояниях, при которых отсутствуют доказательства эффективности их применения, к примеру, при неспе­цифической скелетно-мышечной боли или различных видах сыпи.

В данном исследовании, опубликованном 12 апреля 2017 г. в «Британском медицинском журнале» («The British Medical Journal»), авторы из Соединенных Штатов Америки охарактеризовали краткосрочное применение пероральных кортикостероидов в амбулаторной среде и риск развития побочных эффектов, связанных с приемом данной группы препаратов. В данном исследовании приняли участие 2 234 931 взрослый пациент в возрасте 18–64 лет, зарегистрированные на постоянной основе в базе данных Clinformatics DataMart с 1 января 2012 по 31 декабря 2014 г. База данных содержит исчерпывающие деидентифицированные записи электронных медицинских карт всех пациентов, охваченных крупной национальной медицинской страховой компанией, которые всецело включены в программу, независимо от того, посещали они клинику, госпитализировались или просто получали рецептурные лекарства.

Пациенты также должны были быть зарегистрированными в данной базе как минимум за 1 год до начала исследовательского периода (с 1 января 2011 по 31 декабря 2011 г.), чтобы исследователи имели возможность изучить применение кортикостероидов в прошлом и оценить исходные коморбидные состояния. В дальнейшем, чтобы сосредоточиться на новых пациентах, авторы исключили получавших какие-либо пероральные кортикостероиды в течение 2011 г. (293 456 пациентов). Кроме того, они исключили из числа участников исследования группу людей, принимавших кортикостероиды в других формах (например ингаляционные, внутривенные или внутрисуставные инъекции), тех, кому был назначен будесонид для перорального приема (102 243 исследуемых), пациентов с трансплантированными органами или пересадкой костного мозга в анамнезе, а также имеющих злокачественные новообразования (224 658 человек). Далее были исключены пациенты, которым были назначены пер­оральные кортикостероиды в течение ≥30 дней на протяжении периода исследования (28 540 испытуемых). Наконец, исследователи исключили тех, у кого в 2011 г. отмечались другие побочные явления (37 089 человек).

Для каждого испытуемого была получена информация по возрасту, полу, расе или этнической принадлежности, коморбидным состояниям, уровню образования и региону страны на основе почтового индекса. Авторы оценивали три острых осложнения, связанных с краткосрочным применением кортикостероидов: сепсис, венозную тромбоэмболию и переломы костей. Эти события были специально выбраны, поскольку они представляют самый широкий спектр связанных с приемом кортикостероидов острых осложнений. Каждое из них также было указано на этикетке лекарственного средства в качестве возможных побочных реакций и имело подтверждающие данные о патогенезе на раннем этапе после начала применения препарата. При сепсисе результатом была госпитализация с первичным диагнозом сепсиса. Для венозной тромбоэмболии и переломов были использованы как амбулаторные, так и стационарные записи в документации для идентификации событий.

В результате из 1 548 945 взрослых 327 452 (21,1%) лица получили по крайней мере один амбулаторный рецепт назначения для краткосрочного применения пероральных кортикостероидов в течение трехлетнего периода. Прием был более частым у пациентов пожилого возраста, женщин и взрослых европеоидной расы со значительными региональными изменениями (все р<0,001). Наиболее частыми показаниями к применению были инфекции верхних дыхательных путей, спинальные заболевания и аллергии, при этом указывается, что рецепты выписывали врачи различных специализаций. В итоге, в течение 30 дней после начала применения кортикостероидов отмечали повышение частоты случаев развития сепсиса (коэффициент заболеваемости 5,30), венозной тромбоэмболии (3,33) и переломов костей (1,87), которая затем снижалась в последующие 31–90 дней. Не менее важно, что повышенный риск осложнений сохранялся даже при эквивалентных дозах преднизона <20 мг/сут (коэффициент заболеваемости 4,02 при сепсисе, 3,61 — при венозной тромбоэмболии и 1,83 — при переломах; все р<0,001).

Авторы резюмировали, что в США пероральные кортикостероиды часто назначают для краткосрочного применения при различных патологических состояниях и в разных медицинских направлениях. В течение 3 лет приблизительно один из пяти взрослых американцев в рамках страховой медицины принимал пероральные кортикостероиды курсом <30 дней. Краткосрочное использование этих препаратов достоверно повышало частоту развития сепсиса, венозной тромбоэмболии и переломов даже в относительно низких дозах. В связи с этим необходимы дополнительные исследования для определения оптимального применения кортикостероидов и изучения того, могут ли альтернативные методы лечения повысить безопасность пациентов.

• Waljee A.K., Rogers M.A.M., Lin P. et al. (2017) Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ, 357: j1415.

Олег Мартышин