Опубликованы новые рекомендации Американской академии педиатрии

Новые рекомендации 2017 г. по профилактическому здравоохранению в педиатрической практике (График периодичности — Periodicity Schedule), которые ежегодно пересматриваются с учетом текущих рекомендаций, были одобрены Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics) и представляют собой консенсусные решения данного объединения совместно с Рабочей группой по графикам периодичности (Bright Futures Periodicity Schedule Workgroup).

Стоит отметить,что эти рекомендации предназначены для ухода за детьми, которые получают полноценное воспитание родителей, не имеют никаких проявлений любых серьезных проблем со здоровьем, а также растут и развиваются соответствующим удовлетворительным образом. При этом в общем Американская академия педиатрии продолжает акцентировать особое внимание на большом значении непрерывности в отношении всестороннего наблюдения за здоровьем детей.

Ежегодно аналогичные рекомендации публикуются на официальном ресурсе Американской академии педиатрии, поэтому ниже будут приведены изменения, внесенные в График периодичности с момента последней публикации в январе 2016 г.

Проверка слуха:

• Для младенцев рекомендации не изменены, для подростков и старше рекомендован скрининг с аудиометрией, включающий частоты 6 и 8 кГц, однократно между 11–14 годами, далее между 15–17 годами и один раз между 18–21 годом.

Психосоциальная/поведенческая оценка:

• Добавлено, что эта оценка должна быть ориентирована на семью и может включать оценку социально-эмоционального здоровья ребенка, депрессии у лиц, обеспечивающих уход за ребенком, а также социальных детерминант здоровья.

Оценка употребления алкоголя, наркотиков и табакокурения:

• Указывается, что обновлен был лишь заголовок для более точного соответствия рекомендациям.

Скрининг депрессивных расстройств:

• Рутинная оценка депрессии у подростков обычно начинается в возрасте 12 лет в соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (US Preventive Services Task Force — USPSTF).

Скрининг депрессии у матери:

• Добавлен скрининг по выявлению и лечению перинатальной и послеродовой депрессии матери в 1; 2; 4-й и 6-й месяц после родов.

Также были опубликованы сроки и последующие действия касательно анализа крови у новорожденных:

• Провести первичный анализ, а в последующем — наблюдение в зависимости от ситуации. Следовать Рекомендованной унифицированной скрининговой панели для новорожденных (Recommended Uniform Newborn Screening Panel), как это предписано определением Руководящего совещательного комитета по наследственным заболеваниям у новорожденных и детей (The Secretary’s Advisory Committee on Heritable Disorders in Newborns and Children) и согласно установленным государственными законами и правилами по скринингу новорожденных критериям с полноценным охватом соответствующих процедур.
• Максимально ускорить получение результатов анализов и, при необходимости, внедрение последующего наблюдения.

Добавлен пункт скрининга концентрации билирубина в крови у новорожденных:

• Проводить первичный анализ уровня билирубина в крови новорожденных и, при необходимости, последующее наблюдение согласно заявлению Американской академии педиатрии от 2009 г. «Гипербилирубинемия у новорожденных младенцев после 35-недельного гестационного возраста: обновление с разъяснениями» («Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant ≥35 Weeks’ Gestation: An Update With Clarifications»).

Также был обновлен подход к скринингу дислипидемии:

• Необходимо проводить первичный скрининг в возрасте ребенка от 9 до 11 лет, повторно — от 17 до 21 года в соответствии с рекомендациями Национального института сердца, легких и крови Соединенных Штатов Америки (National Heart, Lung, and Blood Institute).

Отдельно были описаны инфекции, передающиеся половым путем. Таким образом:

• Подростки должны проходить скрининг инфекций, передающихся половым путем, согласно существующим рекомендациям, описанным в Красной книге Американской академии педиатрии: доклад Комитета по инфекционным заболеваниям (AAP Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases).

Стоит отметить, что в данной работе был добавлен подзаголовок универсальных рекомендаций по скринингу ВИЧ-инфекции, чтобы избежать путаницы с выборочными рекомендациями по скринингу инфекций, передающихся половым путем:

• Обновленный универсальный скрининг ВИЧ-инфекции должен проводиться однократно в возрасте 15–18 лет в соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям.
• При этом должна быть соблюдена полная конфиденциальность данных.
• Группа лиц, подверженная повышенному риску заражения ВИЧ-инфекцией, включая людей, ведущих активную половую жизнь, употребляющих инъекционные наркотики или проходящих тестирование на другие инфекции, передающиеся половым путем, должны проходить тестирование на ВИЧ-инфекцию ежегодно.

Здоровье ротовой полости. Необходима оценка в условиях стоматологического кабинета в 12- и 18-месячном возрасте ребенка. Также добавлен подзаголовок с рекомендацией о добавлении фтора. Итак:

• Рекомендовать использование зубной щетки и применение фторсодержащей зубной пасты в дозировке, соответствующей возрасту, как это указано в рекомендациях «Поддержание и улучшение здоровья ротовой полости у детей младшего возраста» («Maintaining and Improving the Oral Health of Young Children»).
• Проводить оценку риска развития патологии полости рта согласно вышеуказанному документу.
• Если первичный источник воды не обогащен фтором, необходимо принять решение о добавлении фтора, как это указано в рекомендациях «Использование фтора в профилактике кариеса в рамках первичной помощи» («Fluoride Use in Caries Prevention in the Primary Care Setting»).

Стоит отметить, что, согласно заявлению авторов, данные рекомендации не являются исключительными или стандартами оказания медицинской помощи. При этом подход лечащего врача может быть вариабельным с учетом индивидуальных особенностей и обстоятельств. Более того, все заявления и рекомендации Американской академии педиатрии автоматически аннулируются после 5-летнего срока публикации, если они не были продлены, отменены или пересмотрены в течение этого времени.

• Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Bright Futures Periodicity Schedule Workgroup et al. (2017) 2017 Recommendations for Preventive Pediatric Health Care. Pediatrics, 139(4): e20170254. 

http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2017/02/15/peds.2017-0254

Олег Мартышин

Новые рекомендации по иммунизации детей и подростков в США

Резюме. График иммунизации, рекомендованный Американской академией педиатрии в 2017 г.

Вниманию читателей предлагаются установленные в 2017 г. рекомендованные графики иммунизации детей и подростков, одобренные Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics), Консультативным комитетом по практике иммунизации Центров по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов Америки (Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention), Американской академией семейных врачей (American Academy of Family Physicians), а также Американским колледжем акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists).

Стоит уточнить, что данные графики иммунизации пересматриваются ежегодно с целью отражения текущих рекомендаций по использованию вакцин, лицензированных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами Соединенных Штатов Америки (US Food and Drug Administration).

Формат 2017 г. по сути аналогичен графику 2016 г., Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger, UNITED STATES, 2017 (https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/immunizations/Documents/immunizationschedule.pdf).

 При этом, если вкратце, специальные желтые полосы указывают рекомендуемый возрастной диапазон для всех детей и содержат обозначения для определения рекомендуемого количества доз согласно возрасту человека. Зеленые полосы отдельно указывают рекомендуемый возраст для детей с задержкой развития. Фиолетовые полосы обозначают диапазон для иммунизации в определенных группах лиц с установленным высоким риском развития заболевания. Синие полосы указывают диапазон рекомендуемых доз для лиц из групп, не входящих в группу повышенного риска, но которые могут получать вакцины на основе принятия индивидуальных решений. В белых ячейках показаны возрасты, при которых вакцина не рекомендуется рутинно. Столбцы, которые начинаются с серого оттенка, показывают рекомендации по вакцинации для поступления детей в школу и отдельно — подростков.

Итак, в график иммунизации 2017 г. были внесены следующие изменения:

• Отдельной колонкой была добавлена графа для подростков в возрасте 16 лет. Эта возрастная группа была отделена от 17–18-летних, чтобы подчеркнуть потребность в бустерной (дополнительная доза вакцины, вводимая после первичного курса иммунизации для повышения иммунного ответа) дозе иммунизации менингококковой конъюгированной вакциной (MenACWY) именно в возрасте 16 лет.
• Ссылка на живую аттенуированную (ослабленную) вакцину против гриппа (live attenuated influenza vaccine — LAIV) была удалена из ряда вакцин против гриппа.
• Синяя полоса была добавлена в ряды вакцины против вируса папилломы человека в возрасте 9–10 лет, чтобы указать, что даже при отсутствии состояния высокого риска дети могут получать данные вакцины в этом возрасте.

В графике иммунизации для детей и подростков с задержкой развития были даны рекомендации, которые, как и ранее, распределены по разделам для детей в возрасте от 4 мес до 6 лет и от 7 до 18 лет. Никаких изменений в цифрах не установлено.

Также была представлена новая таблица с рассмотрением вакцин, которые могут быть использованы у детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет со специфическими медицинскими показаниями. Эта таблица также указывает на вакцины, которые могут использоваться во время беременности или у детей и подростков с иммунодефицитными состояниями, заболеваниями почек, печени или сердца, кохлеарными имплантами, истечением спинномозговой жидкости (ликвореей), аспленией, недостаточностью системы комплемента, а также сахарным диабетом.

Стоит отметить, что также были внесены следующие изменения:

• Гепатит B. Обновленные рекомендации отражают, что моновалентную дозу следует вводить всем новорожденным в течение 24 ч после рождения. Пересмотренная формулировка указывает на то, что младенцев, родившихся у HBsAg-положительных (поверхностный антиген вируса гепатита В, «австралийский» антиген) матерей, следует тестировать на HBsAg и антитела к HBsAg через 9–12 мес (а не через 9–18 мес).
• Haemophilus influenzae (гемофильная палочка) тип b. Вакцина Comvax (Merck, Whitehouse Station, NJ) была удалена из перечня, потому что она больше не является коммерчески доступной. В то же время вакцина Hiberix (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) добавлена в список вакцин, которые могут быть использованы для первичной вакцинации.
• Пневмококковый конъюгат. Ссылки на вакцину PCV7 были удалены, потому что все дети, которые, возможно, получили PCV7 в составе серии первичной вакцинации, в настоящее время находятся вне возраста рекомендации для соответствующей вакцинации.
• Грипп. Была добавлена формулировка, указывающая на то, что LAIV не рекомендуется для сезона гриппа в 2016–2017 гг.
• Менингококковая конъюгированная вакцина MenACWY. В настоящее время рекомендации включают возможность вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией.
• Менингококк группы B. Соответствующая формулировка была изменена, чтобы отметить, что лица в возрасте от 16 до 23 лет могут быть вакцинированы на основании клинической необходимости. Были добавлены обновленные рекомендации относительно двухдозовой вакцины Trumenba (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA).
• Вакцина Tdap. Пересмотренная формулировка указывает на предпочтительность введения 1 дозы для беременных подростков, и эту дозу следует вводить как можно раньше в период беременности от 27 до 36 нед. Формулировка изменяется, дополнительно указывая на то, что для детей с задержкой развития в возрасте 7–10 лет, которые получают Tdap в рамках серии вакцинации, Tdap или Td (столбняк-дифтерия) могут назначаться в подростковой дозе в 11–12 лет.
• Вирус папилломы человека. Формулировка отражает, что количество рекомендуемых доз основано на возрасте при введении первой дозы. Две дозы рекомендуются для лиц, начинающих вакцинацию до достижения ими 15-летнего возраста, тогда как три дозы рекомендуются для тех, кто начинает серию после 15 лет, и для лиц с определенными иммунодефицитными состояниями. 2vHPV (Cervarix; GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) была удалена из графика, поскольку эта вакцина больше недоступна, а срок годности всех все еще доступных единиц истек до 1 января 2017 г.

• Committee on Infectious Disease (2017) Recommended Childhood and Adolescent Immunization Schedule—United States, 2017. Pediatrics, 139(3): e20164007.

Олег Мартышин

Ранняя диагностика сепсиса у детей

Резюме. Предложен новый метод на основе электронных технологий

Ранняя диагностика сепсиса у детей является сложным процессом, потому как у многих детей изначально отмечаются явления компенсированного шока без видимой артериальной гипотензии. Следовательно, выявление ребенка с тяжелым сепсисом или септическим шоком среди множества так называемых несептических пациентов с лихорадкой и тахикардией, которые доставляются в педиатрические отделения неотложной помощи, действительно сродни поиску иглы в стоге сена.

И хотя последние данные сообщают об улучшении показателей своевременности диагностики и терапии тяжелого сепсиса, об уменьшении количества осложнений и продолжительности пребывания в стационаре и отделениях интенсивной терапии, а также снижении смертности, в одном из предыдущих исследований детской популяции, основанном на данных отделений неотложной помощи, указано, что выявляемость тяжелого сепсиса составляет всего 72%.

Исходя из этого, группа ученых из США провела исследование, в котором проспективно внедрялась методика электронного предупредительного сигнала о возможном сепсисе в педиатрическом отделении неотложной помощи, при этом оценивались как тестовые характеристики предупреждения, так и эффект реализации предупреждения при распознавании тяжелого сепсиса. Авторы предположили, что внедрение данного электронного предупреждения о сепсисе улучшит качество диагностики и выявляемость сепсиса среди детского населения в условиях отделений неотложной помощи. Результаты этой работы опубликованы 2 июня 2017 г. в журнале «Annals of Emergency Medicine».

Данное исследование проводили в рамках действующей программы по улучшению качества диагностики и лечения сепсиса в отдельной академической детской больнице по оказанию неотложной помощи в Филадельфии (США) в период с 1 июня 2013 г. по 31 мая 2015 г. За период наблюдения отмечено 182 509 случаев обращения за неотложной помощью в данное лечебное учреждение, при этом 96 472 пациента зарегистрированы после введения протокола электронного предупреждения о сепсисе.

Для реализации данного проекта был разработан двухступенчатый алгоритм оповещения медицинских работников в электронной медицинской карте пациента. Первый этап автоматически активируется при развитии у пациента тахикардии, брадикардии или артериальной гипотензии, после чего автоматически происходит оповещение медицинского работника с вопросом, определяются ли лихорадка, гипотермия или признаки инфекционного процесса.

Далее происходит оценка периферической гемодинамики и факторов риска развития сепсиса, установленных Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics), после чего конечным звеном первого этапа является оценка психического состояния пациента. Активация второго этапа происходит в случае, если у пациента установлена артериальная гипотония или тахикардия, риск инфекционного процесса или лихорадки, плюс определяется либо состояние высокого риска развития сепсиса, либо измененный психический статус, либо нарушение периферической капиллярной гемодинамики.

Пациенты с положительными результатами первого и второго этапов считались как предрасполагающие к активации протокола лечения сепсиса и в последствии оценивались командой ученых или лечащим врачом для установления окончательного диагноза. При этом отмечается, что диагноз сепсиса мог быть и не установлен после осмотра пациента, согласно определенным критериям активации протокола лечения сепсиса.

За период наблюдения в общей сложности определено 326 (0,3%) случаев развития тяжелого сепсиса, при которых была назначена соответствующая терапия в течение 24 ч. Тестовые характеристики электронного оповещения о возможном сепсисе для выявления данного патологического состояния имели чувствительность 86,2% и специфичность 99,1%, что является довольно-таки высоким показателем. Согласно утверждению авторов, применение метода электронного предупреждения о сепсисе увеличило его выявление с 83 до 96% в пределах данного лечебного учреждения.

Авторы уточняют, что в данном исследовании существует несколько ограничений. Во-первых — одноцентровость, при которой результаты работы данного метода могут отличаться в других лечебных учреждениях. Во-вторых, набор диагностических критериев может отличаться в разных исследованиях, соответственно, предоставляя в результате, возможно, иные данные. В-третьих, основной анализ показателей определил сепсис как активацию протокола сепсиса или прием в педиатрическое отделение интенсивной терапии пациента с тяжелым сепсисом в течение 24 ч после госпитализации.

В заключение ученые отметили, что в ходе данного исследования они протестировали методику электронного предупреждения о сепсисе, в котором используют комбинацию жизненно важных показателей, факторов риска и клинических суждений для выявления детей с тяжелым сепсисом в крупном академическом лечебном учреждении. Это электронное предупреждение улучшило распознавание тяжелого сепсиса, при этом в дальнейшем бо`льшая часть пациентов с сепсисом получали лечение согласно установленному протоколу лечения сепсиса.

Безусловно, наиболее целесообразным является профилактический подход в контексте оговариваемой темы, но, к сожалению, поскольку статистика указывает на высокую ее распространенность, дальнейшие более углубленные изучения методов диагностики и лечения сепсиса являются не менее важными. Исходя из этого, с учетом определенных ограничений, указанных в данном исследовании, будущие усилия должны быть направлены на оценку возможности уменьшения ненужных предупреждений в предложенной электронной методике, продолжая улучшать чувствительность текущей системы.

• Balamuth F., Alpern E.R., Abaddessa M.K. et al. (2017) Improving Recognition of Pediatric Severe Sepsis in the Emergency Department: Contributions of a Vital Sign–Based Electronic Alert and Bedside Clinician Identification. Ann.Emerg. Med., June 2 [Epub. ahead of print].

Олег Мартышин